Estudo de Caso
Sra XOZ
Meníngeoma,
Hiponatrémia,
Desorientação
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
Medicina 3
Universidade Fernando Pessoa,
Faculdade de Ciências da Saúde
Licenciatura de Enfermagem
3º Ano
Porto, 2011
Índice
· 1) Introdução pág. 3
· 2) Avaliação Inicial pág. 5
· 3) Internamento pág. 7
· 4) Planos de Cuidados pág. 10
· 5) Evolução do doente pág. 17
· 6) Cuidados de Enfermagem na preparação da alta Clínica pág. 17
· 7) Conclusão pág. 18
1) Introdução
Somos as alunas de Enfermagem, do 3º Ano, a frequentar o Ensino Clínico de Enfermagem Médico-Cirúrgica II, Componente de Medicina, Mariana Liberdade e Virgínia Vieira, pertencemos ao Grupo de Estágio que se encontra no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE, na Medicina 3, tendo como Auxiliares Pedagógicos a Sra. Enf. Liliana e a Sra. Enf. Zita.
Este estudo de caso foi-nos solicitado como parte avaliativa do nosso ensino clínico, consiste num estudo pormenorizado sobre um único utente, que tenhamos tido ao longo do nosso estágio, o nosso principal objectivo académico é a melhor classificação que nos for permitida, tendo em conta que se trata de um dos elementos chave para a nossa avaliação, reflectindo que este estudo de caso foi realizado no final da 4ª semana de estágio, esperamos ainda um melhoramento relativamente á execução de Planos de Cuidados e ao levantamento de Diagnósticos de Enfermagem durante o resto do estágio.
Nós decidimos fazer recair o nosso estudo sobre uma dos doentes dependentes que nos foi atribuída esta semana, devido à sua patologia.
Tivemos como objectivo principal escolhermos um único caso, olhando para ele de forma holística e fazermos todo o trabalho teórico de enfermagem, que teríamos de fazer se fossemos nós as enfermeiras do serviço, como a avaliação inicial ao doente, vigiar a sua dieta, estarmos atentos aos seus exames complementares garantindo a sua comparência, saber as atitudes a tomar respectivamente à terapêutica que o doente faz, levantar diagnósticos de enfermagem e realizar planos de cuidados para esses diagnósticos levantados, saber avaliar a evolução do doente ao longo do internamento e os cuidados a ter, no âmbito da enfermagem, na preparação da alta clínica, ou seja é ficarmos a saber com estudar um doente como um todo desde o seu inicio clínico a fim de saber diagnosticar os seus problemas. O estudo de caso será um objecto que facilitará o nosso futuro como enfermeiras.
Nas seguintes folhas será apresentado o estudo de caso, identificaremos o doente, o motivo pelo qual foi internado, a história da doença actual, o historial clínico, a avaliação inicial de enfermagem, grande parte feita por nos e com alguma consulta do processo do doente, a terapêutica prescrita, a dieta, exames complementares de diagnóstico, atitudes terapêuticas, levantamento de problemas em enfermagem, o nosso plano de cuidados, a evolução do doente ao longo do internamento e os cuidados de enfermagem na preparação para a alta. Terminando então numa breve conclusão.
Uma pessoa é um ser holístico, um doente não é uma perna, um braço, uma factura, uma patologia ou um medicamento, é um conjunto de factores, é tudo o que abrange o indivíduo, tendo em conta que este é um ser biopsicossocial e espiritual. De tal forma todos os factores são importantes, daí a importância deste estudo de caso, salientar esse grande facto.
2) Avaliação Inicial
Identificação do Doente:
Nome: Sra. XOZ
Data de Nascimento: 2 de Fevereiro de 1927
Idade: 84 anos
Naturalidade: Canidelo
Estado Civil: Viúva (há 40 anos), tem 7 filhos
Profissão: Reformada (ex-moleira)
Escolaridade: analfabeta
Religião: Católica - praticante
Familiar de Referência: Filho e Nora
Residência: S. Félix da Marinha (vive em casa com o filho e a nora)
Sinais Vitais no momento do internamento:
T.A.: 154/83 mm Hg
F.C.: 112 bpm
T.: 37.2ºC
Sat. O2 : 92%, a ar ambiente
n Dor moderada (4)
n Desorientada no tempo e no espaço,
n Consciente,
n Vigil
n Colaborante dentro das possibilidades
n Total de Escala de Coma de Glasgow: 14
n (olhos: 4 espontânea; Resposta Verbal: 4 confusa; Resposta Motora: 6 obedece a ordens)
n No auto cuidado de higiene é dependente em grau elevado
n No auto cuidado de vestuário é dependente em grau elevado
n No transferir-se é dependente em grau elevado
n No posicionar-se é dependente em grau elevado
n No auto cuidado de uso sanitário é dependente em grau elevado
n No alimentar-se é dependente em grau elevado
n No beber é dependente em grau elevado
n Mantém integridade cutânea
n Total de Escala de Braden: 16: risco mínimo de Úlcera de Pressão
n (Percepção Sensorial: 4 sem limitação; Húmidade: 3 Pele ocasionalmente húmida; Actividade Física: 2 Sentado; Mobilidade: 2 Muito Limitada; Nutrição: 3 adequada; Fricção e Cisalhamento: 2 Problema Potencial
n Edemas duros bimaleolares dos membros inferiores.
n É normalmente visitada pela filha que lhe traz roupa lavada e lhe dá o almoço, e pela nora à hora do jantar
n Não tem nenhum nome específico que goste de ser tratada
n Desconhecem-se alergias medicamentosas
Motivo do Internamento:
Internada a 26/09/2011 para correcção da hiponatrémia
Queixa: agravamento da dor lombar habitual, tendo deixado de deambular, mas sem história de queda, traumatismo, queixas urinárias ou febre, tem períodos de desorientação, apresentou recusa alimentar a 24/09/2011.
Lista de Problemas:
- Hiponatrémia (124),
- Euvolémia
- Hiposmolaridade sérica (osmolaridade sérica de 259)
- Provável SIADH (por meningeoma de D3D4)
- HTA (controlada com IECA)
- Meningeoma (sob corticoterapia)
Historial Clínico:
Antecedentes pessoais:
- Hipertensão arterial
- Litiase vesicular
- Meníngeoma D3D4
Este é o seu primeiro internamento.
Medicação habitual:
- Perindopril 4 mg
- Ranitidina 150 mg
- Lepicortinolo 20 mg
- ADT 10 mg
- Tramal 50 mg
- Metoclopramida 10 mg
- Bromalex
Antecedentes Familiares
O pai faleceu aos 65 anos com problemas inerentes ao alcoolismo, a mãe faleceu com cerca de 96 anos supostamente de velhice, dos 8 irmãos que tem, uma irmã faleceu de cancro da mama e um dos irmãos faleceu com tuberculose.
3) Internamento
Terapêutica e dieta
Terapêutica prescrita
· Prednisona 20 mg Comprimido
· Ranitidina 150mg comprimidos
· Lisinopril 5 mg comprimido
· Alprazolan 0.5 mg comprimido
· Nistatina 100000 U.I.\ml Suspensão oral Fr 30 ml
· Tramadol 100mg
· Metoclopramida 10 mg
· Sais de Re-hidratação
· Enoxaparina 40 mg
· Dexametaxona 4 mg
· Lactulose 10g/15ml 1saqueta 15 ml /SOS
Dieta
· Dieta Hipolipídica Mole
Exames complementares de diagnóstico
Analiticamente:
· Sem alterações no Hemograma
· Fx renal normal
· Hiponatrémia 124
Atitudes terapêuticas
n Dieta Personalizada Hipolípidica mole
n Avaliar Sinais Vitais
n Vigilância Estado de Consciência e suas alterações,
n Vigiar presença de confusão e aparecimento de cefaleias
n Inspeccionar membranas e mucosas
n Gerir risco de queda, instituir as estratégias de prevenção de queda
n Monitorizar taxas de eliminação e de ingestão
n Monitorizar Peso
n Avaliar sinais de insuficiência das supra-renais (hipotensão, perda de peso, fraqueza, náuseas, vómitos, anorexia, letargia, confusão e agitação)
n Avaliar Dor
n Monitorizar função intestinal
n Avaliar antecedentes de uso de analgésicos
n Avaliar náuseas e vómitos
n Monitorizar sinais de depressão
n Avaliar evidências de ocorrência de trombose
n Monitorizar reacções de hipersensibilidade
n Avaliar sinais de infecção
Levantamento de problemas em enfermagem
n Risco de Obstipação
n Estado Confusional Presente
n Risco Moderado de Ulcera de Pressão
n Risco de queda
n Sonolência Presente
n Auto Cuidado Higiene dependente grau elevado
n Auto Cuidado Vestuário dependente grau elevado
n Alimentar-se dependente grau elevado
n Auto Cuidado beber dependente grau elevado
n Auto Cuidado Uso de Sanitário dependente grau elevado
n No transferir-se dependente grau elevado
n No posicionar-se dependente grau elevado
n Risco de Desidratação
n Pele seca
n Risco de infecção por CVP
n Risco de ferida por CVP
4) Plano de Cuidados
Inicio | Diagnóstico | Intervenções | Resultados Esperados | Avaliação |
01/10 | Risco de Obstipação | Gerir Dieta Mobilização do Doente Massagem Abdominal Hidratação Oral | Transito Intestinal Regularizado | Teve Dejecções a 9/10 |
27/09 | Estado Confusional Presente | Gerir Comunicação Vigiar Sinais Vitais e confusão Orientar Pessoa no Tempo e Espaço Gerir Ambiente Físico Uso de Material de apoio para prevenção de acidentes (faixa abdominal e grades da cama) | Doente Calmo Reduzir ansiedade do doente | Doente Orientado A 04/10 |
Inicio | Diagnostico | Intervenções | Resultados Esperados | Avaliação |
27/09 | Pele Seca | Hidratar a Pele Hidratar o doente Promover bons cuidados de higiene | Pele Hidratada e Integra | Mantém Pele Seca |
27/09 | Risco de Queda | Gerir Comunicação Vigiar Sinais Vitais Gerir Ambiente Físico Uso de Material de apoio para prevenção de acidentes (grades da cama e faixa abdominal) | Prevenção de Queda | Ausência de Queda |
27/09 | Risco Moderado de Ulcera de Pressão | Avaliar e vigiar integridade cutânea Efectuar plano de posicionamentos Posicionar doente Hidratar a pele com creme hidratante | Prevenção de Ulcera de Pressão | Sem Sinais de Ulcera de Pressão |
Inicio | Diagnostico | Intervenções | Resultados Esperados | Avaliação |
27/09 | Auto Cuidados Higiene Dependente grau elevado | Gerir Ambiente Físico Incentivar Autonomia Dar banho Lavar a boca | Auto Cuidado Higiene Dependente grau moderado | Auto Cuidado Higiene Dependente grau elevado |
27/09 | Auto Cuidado Vestuário Dependente | Gerir ambiente físico Assegurar vestuário Adequado Vestir doente Incentivar Autonomia | Auto Cuidado Vestuário Dependente em Grau Moderado | Auto Cuidado Vestuário Dependente em Grau Elevado |
27/09 | Auto-Cuidado alimentação dependente grau elevado | Incentivar doente à autonomia Gerir dieta e ambiente físico Adequar posição à alimentação Ajuda do doente a gerir a escolha da sua alimentação e estimular com cores apetitosas Alimentar doente Estimular o doente com cores e uma apresentação apetitosa Pesquisa alimentos preferidos do doente e facilitar a sua administração | AC Alimentação grau moderado | AC Alimentação grau moderado A 10/10 |
Inicio | Diagnostico | Intervenções | Resultados Esperados | Avaliação |
10/10 | Auto Cuidado alimentação dependente grau moderado | Auxiliar Doente na alimentação Promover autonomia do doente Gerir dieta e ambiente físico Adequar posição à alimentação Ajuda do doente a gerir a escolha da sua alimentação Estimular o doente com cores e uma apresentação apetitosa Pesquisa alimentos preferidos do doente e facilitar a sua administração | AC Alimentação grau reduzido | AC Alimentação grau moderado |
27/09 | No Auto Cuidado beber Dependente em Grau Elevado | Hidratar doente varias vezes Incentivar doente a beber Manter água ao alcance da doente | No Auto Cuidado beber Dependente em Grau moderado | No Auto Cuidado beber dependente em Grau moderado 10/10 |
27/09 | Risco de Infecção por cateter Venoso Periférico | Optimizar Cateter Manter a Assepsia Obturar cateter Optimizar penso do cateter | Ausência de Infecção | Ausência de Infecção |
27/09 | Risco de Ferida por CVP | Optimizar Cateter Vigiar local da inserção do cateter Vigiar presença de sinais inflamatórios Vigiar integridade cutânea Optimizar penso do cateter | Ausência de ferida | Ausência de ferida |
27/09 | Auto cuidado transferir-se dependente em grau elevado | Transferir o doente Incentivar doente a transferir-se | Transferir-se em grau moderado | Auto Cuidado transferir-se dependente em grau moderado A 10/10 |
27/09 | Auto cuidado transferir-se dependente em grau moderado | Transferir o doente Incentivar doente a transferir-se | Transferir-se dependente em grau moderado | Auto Cuidado transferir-se dependente em grau moderado A 10/10 |
27/09 | Auto cuidado uso do sanitário dependente em grau elevado | Optimizar fralda Providenciar cadeira-sanita Executar cuidados de higiene na zona perineal e/ ou perianal | Auto Cuidado uso do sanitário dependente em grau moderado | Auto Cuidado uso do sanitário dependente em grau moderado A 10/10 |
27/09 | Auto cuidado uso do sanitário dependente em grau moderado | Optimizar fralda Providenciar cadeira-sanita Executar cuidados de higiene na zona perineal e/ ou perianal Incentivar ao uso do sanitário | Auto Cuidado uso do sanitário dependente em grau reduzido | Auto Cuidado uso do sanitário dependente em grau moderado |
27/09 | Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau elevado | Posicionar doente Massajar Zonas de pressão Aliviar pressão em zonas propicias a pressão | Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau moderado | Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau moderado A 10/10 |
27/09 | Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau moderado | Posicionar doente Massajar Zonas de pressão Aliviar pressão em zonas propicias a pressão Incentivar o doente a alternar posicionamento | Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau reduzido | Auto Cuidado Posicionar-se dependente em grau moderado |
27/09 | Risco de Desidratação | Gerir Soroterapia Hidratar doente Incentivar doente a beber água | Ausência de Desidratação | Ausência de Desidratação |
27/09 | Sonolência Presente | Gerir espaço físico Incentivar ao repouso Gerir Comunicação Uso de Material de apoio para prevenção de acidentes (faixa abdominal e grades da cama) | Doente Consciente | Doente Consciente |
5) Evolução do doente
A doente ao inicio chegou muito confusa, com sinais de desidratação e muito dependente, com o passar do tempo, começou por ficar mais orientada passando por ligeiros períodos de confusão e já para o final do internamento foi-se tornando mais independente. No momento da alta era já dependente em grau moderado para o reduzido em todos os auto cuidados
6) Cuidados de enfermagem na preparação para a alta
ü Foram feitos ensinos ao prestador de cuidados
ü Foi averiguado as condições sociais da doente e não há necessidade de cuidados continuados pós-alta clínica
ü Incentivar à autonomia
ü Aconselhamento do doente relativamente a futuras situações
7) Conclusão
Resposta aos objectivos:
Pensamos que desta forma tenhamos atingido os objectivos esperados, em termos académicos, relativamente ao estudo de caso serviu, de novo, para reflectir de forma holística sobre o doente, pois analisamos tudo o que é referente à pessoa.
Aspectos relevantes:
Neste estudo de caso podemos reflectir sobre o plano de cuidados referente a novos problemas de enfermagem e sobre a importância da realização dos respectivos planos de cuidados, levando a uma melhor prestação e continuidade dos cuidados de saúde
